Diare

A.     PENGERTIAN

-         Diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali, dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja (Suharyono, 1988: 51).

-         Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah/lendir saja (Ngastiyah, 2005: 223).

-         Diare adalah keluarga tinja air dan elektrolit yang hebat, pada bayi volume tinja > 159/kg/24 jam pada umur 3 tahun, volume tinjanya sudah sama dengan volume orang dewasa, volume lebih dari 200 g/24 jam (Behrman, 1999: 1354).

B.     ETIOLOGI

1. Faktor Infeksi

1)      Infeksi enteral: infeksi saluran pencernaan makanan yang meriupakan penyebab utama diare pada anak. Meliputi infeksi enteral sebagai berikut:

-         Infeksi  virus: enterovirus (virus ECHO, coxsaxide, poliomyelitis), adeno-virus,  rotavirus, astrovirus.

-         Infeksi parasit: cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongyloides); protozoa (entamoeba histolytica, giardia lamblia, tri chomonas nominis); jamur (candida albicans).

2)      Infeksi parenteral ialah inf eksi di luar alat pencernaan makanan  seperti: otitis media akut (OMA), transilitis/tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan  sebagainya.  Keadaan ini terutama pada bayi dan anak berumur 2 tahun.

2. Faktor Malabsorbsi

1)      Malabsorbsi karbohidrat:

-         Disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa)

-         Monosakarida (intoleransi glukosa, fraktosa, galaktosa).

Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering (intoleransi laktosa).

2)      Malabsorbsi lemak

3)      Malabsorbsi protein

3. Faktor makanan (makanan basi, beracun, alergi, terhadap makanan)
4. Faktor psikologis (rasa takut dan cemas), jarang tapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar.
5. Faktor imunodefisiensi
6. Faktor obat-obatan, antibiotik
7. Faktor penyakit usus, colitis ulcerative, croho disease, enterocilitis.

C.     TANDA DAN GEJALA

a.   Tanda   :          

-         Cengeng

-         Anus dan daerah sekitar lecet

-         BB menurun

-         Turgor berkurang

-         Mata dan ubun-ubun besar dan menjadi cekung (pada bayi)

-         Selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering

-         Nadi cupat dan kecil

-         Denyut jantung jadi cepat

-         TD menurun

-         Kesadaran menurun

-         Pucat, nafas cepat

-         Buang air besar 4x/hari untuk bayi dan > 3x untuk anak-anak atau dewasa.

-         Suhunya tinggi

b.   Gejala  :

-         Tidak nafsu makan

-         Lemas

-         Dehidrasi

-         Gelisah

-         Cengeng

-         Oliguria

-         Anuria

-         Rasa haus

D.    PATOFISIOLOGI

Sebagai akibat diare baik akut/kronis akan  terjadi:

1)      Kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output lebih banyak daripada input) merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

2)      Gangguan keseimbangan asambase (asidosis-metabolik)

Asidosis metabolik terjadi karena:

a.       Kehilangan natrium bikarbonat bersama tinja

b.      Adanya ketosil kelaparan

Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun di dalam tubuh.

c.        Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan.

d.      Pemindahan ion Na dari cairan ekstra seluler

3)      Hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% pada anak-anak yang menderita diare.  Pada orang dengan gizi cukup (baik, hipoglikemia jarang terjadi, le bih sering terjadi pada anak sebelumnya pernah menderita lalep).

4)      Gangguan gizi

Ketika orang menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan BB dalam waktu singkat.  Hal ini disebabkan karena makanan yang sering tidak dicerna dan diabsorbsi baik karena hiperperistaltik.  Meningkatnya motilitas dan cepatnya pengosongan pada intestinal merupakan akibat dari gangguan absorbsi dan ekskresi cairan-cairan dan elektrolit yang berlebihan.  Mikroorganisme yang masuk akan merusak sel mukosa intestinal sehingga menurunkan area  permukaan intestinal, perubahan kapasitas intestinal dan terjadi gangguan absorbsi cairan dan elektrolit.

5)      Gangguan sirkulasi darah

Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah dapat terjadi gangguan  sirkulasi darah berupa kegiatan (syok) hipovolemik. Akibat perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat dan mengakibatkan perdarahan pada otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal.

E.     MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis menurut Ngastiyah, 2005 adalah:

Mula-mula pasien cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair mungkin disertai lendir atau lendir dan darah. Warna tinja makin lama berubah kehijau-hijauan karena bercampur dengan empedu.  Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai ak ibat makin banyak asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidak diabsorbsi oleh usus selama diare.  Gejala muntah dapat timbul sebelum dan sesudah diare, dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Akan terjadi dehidrasi mulai nampak, yaitu berat badan turun, turgor berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung (pada bayi), selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering.

Manifestasi klinis yang terjadi pada klien diare berdasarkan dehidrasi:

1. Diare dengan dehidrasi ringan

-         Kehilangan cairan 5% dari berat badan

-         Kesadaran baik (samnolen)

-         Mata agak cekung

-         Turgor kulit kurang dan kekenyalan kulit normal

-         Berak cair 1-2 kali per hari

-         Lemah dan haus

-         Ubun-ubun besar agak cekung

2. Diare dengan dehidrasi sedang

-         Kehilangan cairan lebih dari 5-10% dari berat badan

-         Keadaan umum gelisah

-         Rasa haus

-         Denyut nadi cepat dan pernafasan agak cepat

-         Mata cekung

-         Turgor dan tonus otot agak berkurang

-         Ubun-ubun besar cekung

-         Kekenyalan kulit sedikit berkurang dan elastisitas kembali sekitar 1-2 detik

3. Diare dengan dehidrasi berat

-         Kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan

-         Keadaan umum dan kesadarna umum koma (apatis)

-         Denyut nadi cepat nsekali

-         Pernafasan kusmaul (cepat sekali)

-         Ubun-ubun besar cekung  sekali

-         Mata cekung sekali

-         Turgor/tonus kurang sekali

-         Selaput lendir kurang/asidosis

F.      KLASIFIKASI

Diare dibagi menjadi 2:

-         Diare akut

-         Diare kronis

1.      Diare Akut

Adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.

2.      Diare Kronis

Adalah diare yang berlangsung paling sedikit 2 minggu:

a.       Diare osmotik

-         Diare yang berhenti jika pemberian makanan (obat-obatan  dihentikan).

-         Pada diare osmotik, osmolatitas tinja diare merupakan beban osmotik utama yang tidak terabsorbsi dan atau tidak diabsorbsi.

-         Tinja mempunyai kadar Na⁺ rendah (< 50 mEq/l dan beda osmotiknya bertambah besar (> 160 mOsm/L).

-         Dapat disebabkan oleh malabsorbsi makanan, kekurangan kalori protein, bayi berat badan lahir  rendah dan bayi baru lahir.

-         Kelainan-kelainan yang menyebabkan  diare osmotik kronis dapat diklasifikasi dari mekanisme patofisiologinya, umur pada saat mulainya/pola tampilannya.

b.      Diare sekretorik

-         Diare yang menetap walaupun penderita dipuasakan.

-         Diare sekretorik jarang dan merupakan kelainan pada bayi.

-         Frekuensi BAB > 5x/24 jam, encer, volumenya banyak.

-         Tinja mempunyai kadar Na⁺ tinggi (> 90 mEq/L) dan perbedaan osmotiknya < 20 mOsm/L.

Klasifikasi diare kronik berdasarkan  sifat tinja, berair, berlemak, ber darah pada bayi dan anak me  nurut Arasu dkk, 1979 antara lain:

a.       Watery Stools/tinja besar

1)      Gastroenteropati alergi

-         Alergi proten susu sapi

-         Alergi protein kedelai

2)      a)         -           Defisiensi disakarida

-         Defisiensi laktase sering sekunder

-         Defisiensi sukares ismaltase

b)         Malabsorbsi gluksoa galaktosa

3)      Defek imun primer

4)      Infeksi usus oleh virus, bakteri dan parasit (Giardk)

5)      CSBS (contraminated small bowel syndrome)

-         Obstruksi usus terhadpa loops, mal rotasi, short bowe syndrome, dan segalanya.

6)      Presistent poslenteng diare dengan/tanpa intoleransi karbohidrat.

7)      Diare sehubungan dengan penyakit endokrin

-         Hipoparatiroidisme

-         Insufisiensi adrenal

-         Diabetes mellitus

8)      Diare sehubungan dengan tumor

-         Karsinom medula tiroid

-         Ganglionueuroma

9)      Malabsorpsi as. Empedu-cholerrhoeic diarrhoea

b.      Fatty stools/tinja berlemak

1)      Insuifisiensi pankreas

-         Hipoplasi

-         Cystic fibrosis

2)      Limfangiektasi usus

3)      Kolestasis

-         Atresia bilians ekstra/intrahepatik

-         Hepatitis neonatal

-         Sirosis hepatitis

c.       Bloody stools/tinja berdarah

1)      V. campylobacter, salmonella, shygella

2)      Disentri amuba

3)      Inflamatory bowel desease

4)      Diare berhubungan dengan lesi anal

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Pemeriksaan Tinja

1.      Makroskopis

Bentuk tinja dan jumlah tinja dalam sehari kurang lebih 250 mg.

2.      Mikroskopis

Na dalam tinja ( normal : 56-105 mEq/l ) Chloride dalam tinja ( normal : 55-95 mEq/l ), kalium dalam tinja ( normal : 25-26 mEq/l ), HCO3, dalam tinja ( normal : 14-31 mEq/l ).

b.      PH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan label klining test bisa diduga terjadi intoleransi gula.

1.      PH normal kurang dari 6

2.      Gula tinja, normalnya tidak terjadi gula dalam tinja.

c.       Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, lebih cepat dilakukan dengan pemeriksaan analisa gas darah. Dalam pemeriksaan gas darah nilai jika terjadi alkaliosis metabolic/asidosis respiratorikmaka nilai CO2 lebih tinggi dari nilai O2, sedangkan jiaka terjadi asidosis metabolik  alkalosis respiratori maka nilai CO2 lebih rendah dari O2.

d.      Pemeriksaan kadar urin dan kreatinin untuk mengetahui fool ginjal

1.      Urin normal 20-40 mg/dl. Jika terjadi peningkatan menunjukan adanya dehidrasi

2.      Kreatinin normal 0,5-1,5 mg/dl. Jika terjadi peningkatan menunjukan adanya penurunan fungsi ginjal.

e.       Pemeriksaan darah lengkap

Darah lengkap meliputi elektroda serum, kreatinin, menunjukan adanya dehidrasi. Nilai normal hemoglobin adalah 13-16 g/dl, hematokrit 40-48 vol%. Hemoglobin dan hematokrit biasanya mengalami penurunan diare akut.

f.        Duodeual Intubation

Gunanya untuk mengetahui kuman secara kuantitatif terutama pada diare kronik. Penyebab yang ditemukan tidak ada yang berupa mikroba tunggal baik itu Shigela, Crypto Sporodium dan E. Colienteroagregatif.

Hasil pemeriksaan duodeual intubation berupa +++ ( positif 3 ) menunjukan adanya 3 kuman bakteri yang menjadi penyebab diare.

H.    PENULARAN

Penyakit diare dapat ditularkan melalui:

1.      Menggunakan  sumber air yang tercemar

2.      BAB sembarang tempat

3.      Pencemaran makanan oleh serangga (lalat, kecoa) atau oleh tangan kotor

4.      Fecal oral melalui makanan dan minuman yang tercemar

5.      Melalui makanan yang terkontaminasi oleh penyaji makanan yang mengidap viral  gastroenteritis bahkan diperkuat bila orang tersebut tidak mencuci tangannya secara teratur setelah menggunakan kamar mandi.

6.      Mengkonsumsi ikan mentah/tidak dimasak yang diambil dari air yang terkontaminasi.

7.      Kontak langsung dengan orang yang terinfeksi virus, misalnya dengan makan, minum bersama/menggunakan peralatan makan yang sama dengan orang yang terinfeksi  virus diare.

I.       PENCEGAHAN

1.      Mencuci tangan  sebelum makan untuk mengurangi infeksi

2.      Mendesinfeksi permukaan peralatan rumah tangga.

3.      Mencuci pakaian kotor dengan segera sampai bersih

4.      Hindari makanan dan air yang terkontaminasi.

J.      KOMPLIKASI

2. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik/hipertonik). Dehidrasi ( ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik/hipertonik ). Terjadi karena kehilangan cairan dan elektrolit yang banyak dalam waktu yang singkat.

a.       Berdasarkan kehilangan cairan dan elektrolit atau tonisitas dalam tubuh

·                                      Dehidrasi tonik

Tidak ada perubahan konsistensi elektrolit darah, tonus dan osmolality cairan ekstra sel yang sisa sama dengan vontanela normal, frekuensi jantung normal kadar natrium dalam serumant 130-150 mEq/l

·                                      Dehidrasi hipotonik

Tonus dan tugor mau buruk selaput lender tidak kering( lembab). Pemeriksaan laboratorium kadar ion natrium dalam serum, 131 mEq/l.

·                                      Dehidrasi hipertonik

Caiaran yang keluar lebih banyak mengandung air dari pada garam, terjadi karena cairan peroral sangat kurang excessive evaporative losses misalnya, panas tinggi, hiperventilasi, misalnya bronkopenemonia, pemeriksaan laboratorium kadar ion natrium dalam serum > 150 mEq/l

b.      Berdeasarkan derajatnya

·                                      Dehidrasi ringan

Berat badan< 5 %, haus meningkat, membran mukosa sedikit kering, tekanan jadi normal, hanya ada ekstremitas perfusi, mata sedikit cekung, fontanela normal, tugor masih baik, status mental normal.

·                                      Dehidrasi sedang

Berat badan turun 5-10%, keadaan umum gelisah, haus meningkat, tugor turun, frekuensi janting meningkat, membran mukosa kering, merah, kadang sianosis, mata cekung, tekanan nadi mengecil, dan frekuesi keluar urin mengurang, kembalinya kapiler lambat,setatus mental normal sampai lesu.

·                                      Dehidrasi berat

Berat badan turun 5-10%, keadaan umum gelisah sampai apatis,bibir kering, merah, kadang sianosis, tugor kulit jelek, mata dan fontanela cekung, tekanan nadi mengecil, dan frekuesi keluar urin tidak ada, nafas frekuesi tachikardi, ekstremitas dingin, haus meningkat

2.      Hipernatremia

Sering terjadi pada bayi baru lahir sampai usia 1 tahun ( khususnya bayi berumur <6 bulan ). Biasanya terjadi pada diare yang disertai mutah dengan intake cairan atau makanan kurang / cairan yang diminum terlalu banyak mengandung Na, pada bayi juga dapat terjadi jika setelah diare sembuh diberi oralit dalam jumlah berlebihan.

3.      Hiponatremia

Terjadi pada penderita diare yang minum sedikit cairan / tidak mengandung Na. Penderita gizi buruk mempunyai kecenderungan mengalami hiponatremia.

4.      Demam

Demam sering terjdi pada infeksi Shigella disertai dan rota virus. Pada demam umumnya akan timbul jika penyebab diare mengadakan infasi kedalam epitel usus. Demam juga dapat juga terjadi karena dehidrasi. Demam yang terjadi akibat dehidrasi umumnya tidak tinggidan akan turun setelah mengalami hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi mungkin diikuti kejang demam.

5.      Asidosis Metabolic

Ditandai dengan bertambahnya asam/hilangnya basa cairan ekstra seluler. Sebagai kompensasi terjadi asidosis respirasi , yang diatandai dengan pernafasan cepat dan dalam.

6.      Hipokalemia ( sereum K,3,0 mMol/L)

Penggantian K sealama dehidrasi yang tidak cukup, maka akan terjadi kekurangan K yang ditandai dengan kelemahan pada tungkai, ileus, kerusakan ginjal, dan aritmia jantung

7.      Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktase

8.      Ileus paratukus

Komplikasi yang sering dan fatal terutama pada anak kecil sebagai akibat penggunaan obat anti motilitas.

9.      Intoleransi laktosa

Pada penderita intoleransi laktosa, pemberian susu formula pada penderita diare dapat menimbulkan volume tinja bertambah, BB tidak bertambah, tanda dan gejala dehidarasi memburuk dan tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak.

10.  Kejang, terjadi karena :

a.       Hipoglikemia, kalau anak dipuasakan terlalu lama

b.      Kejang demam

c.       Hipernatremia dan hiponatremia

d.      Penyakit pada SSP yang tidak ada hubunganya dengan diare seperti meningitis, ensefalitis/epilepsi.

11.  Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik)

12.  Cardiac dysrhythmias akibat hipokalsemi dan hipokalsemi.

13.  Mutah

Dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus karena infeksi ileus yang menyebabkan gangguan fungsi usus yang ber hubungan dengan infeksi sistemik. Mutah dapat disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat.

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, dkk. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta: EGC.

Dona. 1996. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Hinchliff, Sue. 1999. Kamus Keperawatan Edisi 17. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius.

Ngastiyah. 2002. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Ramali, Ahmad. 2003. Kamus Kedokteran Edisi 24. Jakarta: Djambatan.

Suharyono, dkk. 1998. Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta: Gaya Baru.

Suntosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. 2005-2006. Definisi dan Klasifikasi. Yogyakarta: Prima Medika.

Suriadi, dkk. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta: PT. Fajar Interprat